様式第２号 第11条関係
年 月 日 先 春日市長
申請者 住所
(受診者)氏 印
電 番号 －
春日市妊婦健康診査助成金交付申請書兼請求書
春日市妊婦健康診査助成金 交付 受け い 春日市妊婦健康診査実施要綱
第 条 規 記 申請します
記
助成金交付申請額 ※太枠 市 記入します
領収書日付 妊婦健診費用 補助券回数 助成対象費用 限額 申請額 年 月 日 回目
年 月 日 回目 年 月 日 回目 年 月 日 回目 年 月 日 回目 年 月 日 回目 年 月 日 回目 年 月 日 回目 年 月 日 回目 年 月 日 回目
合 計 助成金振込先 申請者 義
金融機関コー
銀行
店番
本店 支店 所
種目 番号 ○ 囲 く さい 普通 当座 そ 他
口座番号 右 記入し く さい
口座 義人
フリガ
添付書類
(1)自己負担し 健診料 係 領収書又 そ 写し
(2)未使用 補助券 こ 申請 係 妊婦健診 当す
(3)受診し 妊婦健診 検査項目 証す 書類 母子健康手帳 記載 容及び(1) 規 す 書
類 当 項目 明 す こ い場合 限
※ 郵便等 方法 申請 行う 医療機関等 記載 受け 母子健康手帳 写し こ
